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SSE #42 Les pires des scénarios : la rhabdomyolyse d'effort et l'insuffisance rénale aiguë

Priscilla M. Clarkson, Ph.D.

SPORTS SCIENCE EXCHANGE

LES PIRES DES SCÉNARIOS : LA RHABDOMYOLYSE D'EFFORT
ET L'INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË

SSE n° 42, volume 4 (1993), numéro 42

Priscilla M. Clarkson
Department of Exercise Science
University of Massachusetts
Amherst, MA
Membre du Comité d'examen en médecine sportive
Gatorade Sports Science Institute

POINTS PRINCIPAUX

1) La rhabdomyolyse d'effort est une dégradation des muscles squelettiques due à la pratique excessive d'un exercice inhabituel. Ses principaux symptômes comprennent une douleur musculaire, de la faiblesse, un gonflement, une myoglobinurie (présence de myoglobine dans l'urine) et une augmentation des concentrations d'enzymes musculaires et d'autres constituants musculaires dans le sang.

2) La présence de myoglobine donne une couleur plus foncée à l'urine. Dans de rares cas, la myoglobine se propage dans les reins et entraîne une insuffisance rénale. Ce phénomène est à l'origine du décès de certaines jeunes personnes apparemment en santé.

3) Les cas graves de rhabdomyolyse ont tendance à se produire au début d'un programme d'entraînement, quand l'exercice est excessif et accompagné d'un stress thermique et de déshydratation. Une acclimatation insuffisante, un régime alimentaire inadéquat et le manque de conditionnement physique peuvent aussi y contribuer.

4) Certaines personnes peuvent être prédisposées à la rhabdomyolyse, probablement en raison d'un trouble métabolique latent.

INTRODUCTION

Lors d'une chaude journée de septembre 1988, les 50 recrues de la 12e promotion de l'Académie de police d'Agawam, au Massachusetts, ont commencé leur première journée d'entraînement. Au cours de la journée, les cadets ont effectué de nombreux exercices de conditionnement physique, dont des redressements assis, des flexions-extensions de bras (push-ups) et du jogging. En raison d'un problème de tuyauterie dans le vieil établissement abritant l'Académie, des bouteilles d'eau ont été remises aux cadets. (Un doute subsiste, toutefois, quant à la facilité d'accès aux bouteilles d'eau.) Cette journée-là, à 16 h, un cadet de 25 ans s'est écroulé sur la piste pendant qu'il courait. Il a aussitôt été transporté à l'hôpital local où il a reçu le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë et a subi une dialyse. Quarante-et-un jours plus tard, il est décédé. Onze autres cadets ont été hospitalisés, et deux d'entre eux ont subi une dialyse, mais tous ont survécu.

Une autre journée de septembre, en 1987, une femme de 25 ans qui visitait le Grand Canyon s'est écroulée après avoir marché pendant quatre heures. Elle s'est évanouie et a été évacuée par hélicoptère vers un hôpital local. Souffrant d'insuffisance rénale, elle a dû suivre un traitement d'hémodialyse pendant six semaines. Elle s'est rétablie par la suite.

Ce que ces deux exemples ont en commun, c'est l'étrange lien entre un exercice exténuant et l'insuffisance rénale. Le dénominateur commun semble être un syndrome connu sous le nom de rhabdomyolyse d'effort. La rhabdomyolyse se définit comme une dégradation des cellules musculaires et se caractérise par certains symptômes, dont des douleurs musculaires, de la sensibilité, de la faiblesse, un gonflement, une myoglobinurie (présence de myoglobine dans l'urine) et une augmentation des concentrations de protéines sarcoplasmiques (muscle) et d'autres constituants musculaires dans le sang (Milne, 1988).

La myoglobine est l'une des protéines libérées par les cellules musculaires. Des taux élevés de myoglobine dans le sang (myoglobinémie) entraînent un « débordement » de myoglobine dans l'urine (myoglobinurie). Dans certains cas, la myoglobine peut se propager dans les reins et entraîner une insuffisance rénale. Le lien entre rhabdomyolyse, myoglobinurie et insuffisance rénale aiguë est complexe et n'est pas encore bien compris. Cet article décrit les caractéristiques, l'incidence, les causes et les conséquences de la rhabdomyolyse.

LA MYOGLOBINE ET LA MYOGLOBINURIE

La myoglobine est une protéine (poids moléculaire de 17 500 daltons) qui se lie à l'oxygène et se trouve presque exclusivement dans les tissus musculaires, même si elle est aussi présente en petite quantité (6 à 85 ng/mL) dans le sang. Généralement, il n'y a pas de myoglobine dans l'urine. Quand les concentrations sériques de myoglobine augmentent à des taux de 300 ng/mL à 2 ug/mL, le seuil rénal est atteint et la myoglobine « déborde » dans l'urine (Penn, 1986). La myoglobine donne à l'urine une couleur allant du « thé glacé » léger au « Coca-Cola » plus foncé.

L'hémolyse (dégradation des globules rouges) entraîne aussi une urine foncée, tout comme un saignement des tissus de la vessie. Dans ces cas, la couleur foncée est due à la présence d'hémoglobine dans l'urine (hémoglobinurie) ou de globules rouges intacts (hématurie). L'exercice peut provoquer une hémolyse intravasculaire lors de chocs, comme l'hémolyse due à l'« impact du pied au sol » chez les coureurs, et des dommages à la vessie qui entraînent la présence de sang dans l'urine. Il est important de déterminer si la couleur foncée de l'urine est due à la présence d'hémoglobine ou de myoglobine. En général, la présence d'hémoglobine dans l'urine indique un trouble autolimitatif, tandis que celle de myoglobine peut provoquer des dommages aux reins.

Il y a plusieurs façons de différencier les causes d'une urine foncée. L'hémoglobine est normalement retenue dans le sérum en se liant à une protéine spécifique, l'haptoglobine. Quand les concentrations d'hémoglobine dépassent la capacité de liaison de l'haptoglobine, le sérum devient rouge ou brunâtre et l'hémoglobine est libérée dans l'urine. Une augmentation de myoglobine dans le sang (et par conséquent, dans l'urine) ne modifie pas la couleur du sérum. Cette différence entre les signes cliniques permet de différencier rapidement la myoglobinurie de l'hémoglobinurie. De plus, dans le cas de la myoglobinurie, il est généralement possible d'observer des cylindres granuleux à l'analyse microscopique des échantillons d'urine centrifugés (Milne, 1988). D'autres analyses de laboratoire plus précises permettent aussi de différencier la myoglobinurie de l'hémoglobinurie (Hamilton et coll., 1989; Penn, 1986; Schulze, 1982).

Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë

Il se pourrait que la première association entre l'insuffisance rénale aiguë et une urine de couleur foncée ait été faite à Londres, lors des bombardements de la Seconde Guerre mondiale au cours desquels des patients ont souffert de lésions musculaires par écrasement (Knochel, 1982). Le mécanisme par lequel la myoglobinurie peut entraîner une insuffisance rénale aiguë n'est pas entièrement compris (Milne, 1988), mais cette insuffisance serait probablement due à une lésion tubulaire rénale. Même si la plupart des cas de rhabdomyolyse provoquent une myoglobinurie, seulement 5 à 7 % de cas entraînent une insuffisance rénale aiguë (Barlett, 1985; Schulze, 1982).

Des études in vitro ont montré que la myoglobine se dissocie en ferrihémate et en globine en milieu acide. La ferrihémate endommage l'épithélium des tubes rénaux, et le transport des fluides et des solutés au travers de l'épithélium s'en trouve altéré (Knochel, 1982; Milne, 1988; Penn, 1986). Les produits de la dégradation des tissus forment des cylindres qui bloqueraient les tubules rénaux (Penn, 1986). Le débit sanguin est alors restreint dans les reins, ce qui entraîne une baisse du taux de filtration glomérulaire, ce qui résulte en insuffisance rénale. Des études effectuées chez l'animal ont montré que la myoglobine ne provoque pas d'insuffisance rénale, tant que le débit urinaire reste adéquat (Knochel, 1982). L'insuffisance rénale semble être plus probable en cas de déshydratation (Milne, 1986) et le stress thermique est un facteur qui contribue fréquemment à l'insuffisance rénale aiguë.

Des échantillons de muscles prélevés lors de l'autopsie de trois cas de rhabdomyolyse accompagnée d'une insuffisance rénale aiguë ont révélé une dégénérescence des fibres musculaires et une perte d'immunoréactivité de la myoglobine (Nagashima et coll., 1987). De plus, les colorations histologiques d'échantillons prélevés dans les reins ont révélé la présence de fines granules dans les cellules épithéliales des tubules des extrémités distales, et des cylindres ont été trouvés dans les tubes collecteurs. Nagashima et coll. (1987) ont conclu que la myoglobine s'était échappée des fibres musculaires endommagées et s'était accumulée dans les reins, provoquant ainsi une insuffisance rénale.

Hyperkaliémie, hyperphosphatémie et hypocalcémie

L'une des anomalies électrolytiques les plus courantes associées à la rhabdomyolyse est l'hyperkaliémie aiguë, soit une augmentation du taux de potassium dans le sang (Honda et Kurokawa, 1983). Le potassium est le principal cation intracellulaire, et il peut être libéré dans la circulation à partir des cellules musculaires endommagées (Honda et Kurokawa, 1983). L'hyperkaliémie peut aussi résulter d'une insuffisance rénale quand les reins ne peuvent excréter suffisamment de potassium (Marieb, 1992; Milne, 1988). Une hyperkaliémie est diagnostiquée chez environ 50 % des patients souffrant de rhabdomyolyse d'effort (Honda et Kurokawa, 1983). Des taux excessifs de potassium dans le sang sont potentiellement dangereux, car ils interfèrent avec les mécanismes de dépolarisation des muscles en réduisant le potentiel de repos des membranes (Marieb, 1992). Ce phénomène peut entraîner des anomalies du rythme cardiaque, un arrêt cardiaque et une faiblesse des muscles squelettiques (Marieb, 1992).

L'hyperphosphatémie (augmentation du taux de phosphate dans le sang) est aussi associée à la rhabdomyolyse (Knochel, 1982). L'augmentation du taux de phosphate peut être due à la libération de phosphate à partir des muscles endommagés (Milne, 1988). L'hypocalcémie se produit dans les 24 heures qui suivent une rhabdomyolyse d'effort (Honda et Kurokawa, 1983). Cette diminution du taux de calcium dans le sang serait peut-être due aux dépôts de calcium dans les cellules musculaires squelettiques endommagées (Honda et Kurokawa, 1983). L'hypocalcémie peut réduire l'excitabilité du muscle cardiaque et entraîner un tremblement et une tétanie des muscles squelettiques (Marieb, 1992).

Acide urique dans le sang, créatine kinase et créatine

Une augmentation des taux d'acide urique dans le sang (hyperuricémie) est fréquemment observée dans les cas de rhabdomyolyse (Knochel, 1982). L'acide urique est probablement produit par le métabolisme hépatique des nucléotides adénines qui sont libérés des muscles endommagés (Milne, 1988). Des taux d'acide urique de 20 à 30 mg/dL (la normale étant de 3,3 à 7,5 mg/dL) apparaissent en même temps que des concentrations élevées d'une enzyme musculaire dans le sang, la créatine kinase (CK) (Knochel, 1982). Tout comme la myoglobine et l'acide urique, la CK est aussi libérée par les muscles squelettiques (tout comme les autres enzymes musculaires) endommagés. Chez les patients souffrant de rhabdomyolyse aiguë, l'activité de la CK sérique peut augmenter à 100 000 U/L ou plus, la normale variant entre 22 et 198 U/L (Knochel, 1982). Le taux de CK chez la femme de 25 ans mentionnée dans l'introduction était de 1 600 000 U/L lors de son admission à l'hôpital (Pattison et coll., 1988).

La rhabdomyolyse entraîne aussi une augmentation rapide de la concentration de créatinine sérique, étant donné que la créatine provenant des muscles endommagés est rapidement déshydratée en créatinine. Lors de l'évaluation d'une insuffisance rénale aiguë dont la cause est incertaine, détecter une concentration de créatinine sérique plus élevée que prévu pour la concentration d'azote uréique sanguin indique clairement qu'une rhabdomyolyse est en cause.

Rhabdomyolyse et vie militaire

À la fin des années 1960, huit jeunes aspirants officiers de l'aéronavale qui suivaient un programme d'entraînement ont été transférés au Naval Aerospace Medical Institute parce que leur urine était nettement décolorée et qu'ils se plaignaient de douleurs musculaires aiguës (Smith, 1968). Ils avaient tous participé à un nouvel exercice exténuant dans les 38 heures précédant la détection de la myoglobinurie. Les exercices étaient constitués de 42 à 100 extensions de bras (push-ups) ou de 20 à 25 extensions de bras, avec levées de jambes ou sauts ventraux. Il arrivait souvent que cadets qui commettaient de légères infractions aux règles recevaient de l'instructeur l'ordre de faire ce genre d'exercices physiques. Les huit recrues ont constaté que leur fonction musculaire s'était altérée, et leurs taux d'enzymes musculaires dans le sang étaient élevés. Il leur a fallu plusieurs semaines pour retrouver leurs pleines capacités fonctionnelles.

Demos et Gitin (1974) ont rapporté que 40 recrues du Corps des Marines ont été admises à l'hôpital de la marine à Beaufort, en Caroline du Sud, après plusieurs jours d'exercices physiques excessifs visant le haut du corps. Un grand nombre d'entre eux ont constaté que leur urine était plus foncée et tous ont reçu un diagnostic de rhabdomyolyse d'effort. Par ailleurs, à l'hôpital de l'armée américaine à Fort Jackson, en Caroline du Sud, six cas de myoglobinurie et de douleurs musculaires ont été rapportés en 1959 chez des recrues participant à l'entraînement militaire de base (Turell, 1961).

Au cours des deux premières semaines de l'entraînement des aspirants officiers à l'académie militaire de Fort Benning, en Géorgie, en plus de présenter d'autres symptômes de rhabdomyolyse, 33 des 586 recrues (5,5 %) ont constaté que leur urine était brune (Greenberg et Ameson, 1967). Il a fallu deux à trois semaines pour que la fonction musculaire de la plupart des aspirants officiers revienne à la normale. Toutefois, après six semaines, huit recrues ont encore ressenti une faiblesse musculaire et après trois mois, l'un d'entre eux était encore faible. Les échantillons de biopsie musculaire de trois d'entre eux ont révélé la présence de petites fibres musculaires avec signes de coloration histologique anormale. Une inflammation interstitielle était évidente, en raison de grands nombres de lymphocytes, de macrophages et de neutrophiles. Le diagnostic clinique a été le suivant : « lésion myopathique manifestée par une régénération et une inflammation largement diffusées » (Greenberg et Ameson, 1967).

Dans tous les cas, des exercices exténuants et répétitifs de conditionnement physique (extensions de bras, tractions à la barre fixe, flexions des jambes) effectués les premiers jours de l'entraînement ont provoqué une rhabdomyolyse, mais pas une insuffisance rénale. En raison de son caractère répétitif excessif, l'exercice était considéré comme nouveau pour la plupart des recrues. En raison du principe de spécificité de l'exercice, seul un petit nombre de recrues était prêt à effectuer ce type d'exercices (Demos et coll., 1974).

Rhabdomyolyse et performance sportive

Dans leur étude portant sur 44 coureurs ayant effectué une course de 99 km, Schiff et coll. (1978) ont remarqué chez 25 des sujets que les concentrations de myoglobine, de CK et d'autres enzymes musculaires avaient augmenté. Chez six coureurs, la myoglobine n'a été détectée que dans les échantillons d'urine prélevés après la course. Aucune insuffisance rénale aiguë n'a été observée chez les sujets de cette étude. Dans une autre étude, il a été observé que le taux de myoglobine sérique de 24 athlètes ayant participé à un triathlon avait énormément augmenté; les athlètes ont signalé des douleurs musculaires, mais aucun n'a dû être hospitalisé (Schiff et coll., 1978).

Selon un rapport publié en 1988, trois jeunes hommes se sont plaints de douleurs musculaires et d'urine foncée après avoir participé à la première séance d'un programme d'exercices de musculation (Doriguzzi et coll., 1988). Avant leur participation à cette séance, tous avaient régulièrement pratiqué un sport (mais sans faire d'exercices de musculation). Chez ces trois hommes, la rhabdomyolyse a guéri spontanément. Dans une autre étude, Zajaczkowski et coll. (1991) ont signalé le cas d'un sujet ayant développé une rhabdomyolyse et une myoglobinurie aiguë après une vigoureuse partie de squash. Il a été traité par diurèse et n'a pas souffert d'insuffisance rénale.

En revanche, la couleur foncée de l'urine des athlètes n'est pas toujours due à une rhabdomyolyse. Parfois, l'hématurie (globules rouges intacts) fonce la couleur de l'urine, comme le montrent les deux rapports suivants. Fred et Natelson (1977) ont rapporté les cas de 13 hommes qui s'entraînaient pour une course d'endurance et qui avaient constaté que leur urine contenait parfois beaucoup de sang. La couleur de l'urine s'est avérée sans danger et est revenue à la normale sans intervention aucune. Siegel et coll. (1979) ont analysé des échantillons d'urine de 60 marathoniens avant, tout de suite après la course et au cours des trois jours suivants. L'urine de neuf sujets contenait de l'hémoglobine. Ce trouble était autolimitatif et a été attribué à une légère lésion à la vessie qui se manifestait par du sang dans l'urine (Fred et Natelson, 1977; Siegal et coll., 1979). Chez les marathoniens, la présence de sang dans l'urine est fréquente et, généralement, n'est pas le symptôme d'une rhabdomyolyse (Fred et Natelson, 1977).

Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë

Il semble y avoir un lien entre coup de chaleur, rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë. Thomas et Motley (1984) ont analysé le taux de myoglobine sérique de 24 sujets ayant participé à un triathlon et ont remarqué que ce taux était en corrélation avec la température corporelle après le triathlon. Aucune recrue militaire ni aucun athlète dont il a été question dans les études mentionnées dans les deux sections précédentes n'ont reçu le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë. La plupart de ces études n'ont pas indiqué la température corporelle des sujets lors de leur admission à l'hôpital; il a donc été présumé qu'elle était normale. Dans les deux études indiquant la température corporelle des sujets (Smith, 1968; Turell, 1961), elle était aussi normale.

Vertel et Knochel (1967) ont observé une insuffisance rénale chez 10 recrues de l'armée qui ont participé à leur première séance d'entraînement de base entre les années 1958 et 1965. Deux des recrues sont décédées. L'autopsie de l'une des deux recrues a révélé une large nécrose des muscles pectoraux. Une fasciotomie du muscle jambier antérieur a été effectuée sur une autre victime; elle a révélé une large nécrose des muscles jambiers antérieurs. Les 10 recrues avaient toutes souffert d'un coup de chaleur ou subi un stress thermique, et leur taux d'hydratation était réduit.

Les effets de la rhabdomyolyse sur les reins semblent plus importants en cas de déshydratation (Knochel, 1982). L'aspirant policier décédé lors de son entraînement et dont il a été question en introduction avait fait de l'exercice à une température variant entre 27,7 et 28,3 °C (80 à 83 °F), une température pas assez élevée pour causer un coup de chaleur, mais suffisamment pour entraîner une perte d'eau par sudation (Hassanein et coll., 1991). De plus, l'accès aux liquides était restreint pour les aspirants policiers. Lors de son admission à l'hôpital, la température (rectale) du cadet était de 40,5 °C (105 °F) et il présentait les symptômes les plus courants du coup de chaleur (Hassanein et coll., 1991).

Toutefois, une étude récente a montré que la déshydratation et le stress thermique ne sont pas absolument nécessaires pour qu'il y ait insuffisance rénale induite par l'exercice. Uberoi et coll. (1991) ont indiqué qu'au cours d'une période de six ans, sept personnes actives et en santé ont développé une insuffisance rénale après avoir effectué une course de fond de 10 à 15 km (n = 6) ou marché pendant trois jours sur une distance de 90 km (n = 1) Ces personnes ne présentaient aucun signe de stress thermique, de déshydratation ou d'hypotension. Des signes de rhabdomyolyse, dont une myoglobinurie (n = 7), une hypocalcémie (n = 3) et une hyperkaliémie (n = 4) étaient toutefois présents et les sujets ont dû subir une dialyse. Le taux moyen de CK dans le sang de ces sujets était de 120 000 U/L.

Variations d'une personne à l'autre

Même si les données sur la rhabdomyolyse d'effort sont inquiétantes, il faut noter que relativement peu de cas graves ont été rapportés. Dans l'étude effectuée auprès de 586 personnes des quatre promotions d'aspirants officiers de l'Académie de police, seulement 23 cas de myoglobinurie ont été effectivement associés à l'activité physique (Greenberg et Ameson, 1967). Toutefois, au cours de l'étude, il se peut que l'intensité de l'entraînement physique ait été modifiée pour les 3e et 4e promotions en raison de l'incidence de rhabdomyolyse dans les deux autres promotions. Dans l'exemple cité en introduction, sur les 50 aspirants policiers en formation, 11 ont été hospitalisés et 3 ont subi une dialyse. Dans les années 1988-1989, sur les 16 506 candidats qui se sont soumis aux tests de conditionnement physique en vue d'être pompiers à New York, 32 ont été hospitalisés pour insuffisance rénale (Morbidity and Mortality Weekly Report, 1990). La jeune femme décrite dans l'introduction et qui a descendu le Grand Canyon était accompagnée d'un groupe de personnes, et son apport en liquide était comparable à celui des autres. Ses compagnons de randonnée n'auraient ressenti aucun symptôme; heureusement, car ce sont eux qui l'ont transportée en lieu sûr (Pattison et coll., 1988).

Pourquoi certaines personnes sont-elles plus susceptibles de souffrir de rhabdomyolyse? Les données déjà publiées établissent clairement qu'un exercice exténuant auquel une personne n'est pas habituée entraîne des lésions musculaires (Clarkson, 1990). Par conséquent, les caractéristiques de tout entraînement physique ont leur importance. Même si une personne est bien entraînée pour une activité en particulier (comme la course d'endurance, par exemple), il se peut que cet entraînement ne procure pas ou peu de « protection » quand elle effectue 100 extensions de bras (push-ups) ou des sauts en position accroupie.

Certaines personnes peuvent aussi être porteuses d'une anomalie des enzymes musculaires qui soit héréditaire et sans manifestations cliniques ou de tout autre défaut génétique (Noakes, 1987). Si l'intensité de l'exercice avait été normale, cette anomalie ne se serait probablement pas manifestée. Toutefois, un exercice très exténuant, répétitif et inhabituel peut aggraver une lésion musculaire, faisant ainsi ressortir l'anomalie. Lors d'une compétition, la volonté de remporter l'épreuve ou la honte d'abandonner peut pousser certains athlètes à dépasser leur seuil de tolérance aux blessures musculaires (Knochel, 1990).

Lors d'un exercice exténuant inhabituel, la condition physique peut être un facteur révélateur d'une prédisposition à la rhabdomyolyse. Un sujet dont l'urine était foncée après avoir effectué des mouvements excentriques maximaux des fléchisseurs de l'avant-bras a développé des symptômes respiratoires similaires à ceux de la grippe le jour de l'exercice ou peu après. Par ailleurs, il travaillait de nuit et restait éveillé plus longtemps pendant la journée pour préparer ses examens de fin d'année. Il buvait aussi beaucoup de café, ce qui peut entraîner une légère déshydratation. Ces facteurs pourraient avoir contribué à ses symptômes puisque, environ un mois avant la séance d'exercice qui lui a été préjudiciable, il avait effectué les mêmes exercices avec l'autre bras et n'avait ressenti aucun effet indésirable.

Des données empiriques relatives à quelques coureurs ont servi à établir que le régime alimentaire peut avoir une influence sur la rhabdomyolyse (Bank, 1977; Knochel, 1990). Knochel (1990) cite le cas d'un fervent coureur de 34 ans qui a effectué un exercice et modifié son alimentation pour augmenter ses réserves de glycogène musculaire avant une course de 10 km. En guise de préparation, il a travaillé sur sa performance trois jours avant l'épreuve afin de faire diminuer ses réserves de glycogène musculaire, puis il a suivi un régime riche en glucides le jour précédent la course pour pouvoir bénéficier d'une « surcharge glucidique ». Il a couru sous une température de 30,5 °C (87 °F), puis il s'est écroulé. Dans les 30 minutes qui ont suivi, il a été admis à l'hôpital. Son taux de CK était de 37,000 U/L. Il est mort peu après des suites d'une rhabdomyolyse et d'un coup de chaleur. Bank (1977) cite deux autres cas de coureurs bien entraînés qui ont utilisé la technique de surcharge glucidique et dont l'urine était brune après la course. L'un d'eux a dû suivre un traitement pour une insuffisance rénale. Il faut toutefois noter que de nombreux athlètes recourent à la technique de surcharge glucidique sans ressentir d'effets négatifs. Bank (1977) a émis l'hypothèse que la technique de surcharge glucidique peut prédisposer certains coureurs à la myoglobinurie.

Les raisons pour lesquelles l'alimentation aurait un effet sur les lésions musculaires ne sont pas établies. Knochel (1990) a suggéré qu'une augmentation de glycogène pourrait entraîner une plus grande production de lactate et, par voie de conséquence, une acidose musculaire plus importante. De plus, Knochel a observé que les athlètes qui jeûnent et qui effectuent un exercice exténuant ont plus de risques de souffrir d'une rhabdomyolyse d'effort (Knochel, 1982). Il se peut que, lors d'un exercice exténuant, le dérèglement des réserves normales d'énergie musculaire, qu'elles aient augmentées ou diminuées, nuise à la fonction musculaire des personnes qui y sont prédisposées.

Les cas cités ci-dessus, où une insuffisance rénale accompagnait une rhabdomyolyse, ont une caractéristique commune : la température ambiante était généralement élevée, à tel point qu'un grand nombre de ces personnes ont souffert d'un stress thermique se manifestant par une transpiration abondante ou un coup de chaleur. Il se peut que certaines personnes soient plus susceptibles de subir un stress thermique que d'autres. La vulnérabilité au stress thermique dépend sans aucun doute du taux d'hydratation de la personne ainsi que de son acclimatation.

Legros et coll. (1992) ont analysé le cas de six sujets souffrant de coup de chaleur et de rhabdomyolyse d'effort. Ces sujets, ainsi que huit hommes sédentaires sans antécédents de stress thermique, ont fait des exercices musculaires à répétition à l'aide d'un dynamomètre de préhension. Lors de la dernière série de contractions, un brassard a été placé sur leur bras et gonflé pour diminuer le débit artériel. Pendant l'exercice, le muscle fléchisseur superficiel des doigts a été examiné par spectroscopie RMN du 31P. Au repos, aucune différence entre les deux groupes n'avait été remarquée et, dans les deux groupes, les concentrations de créatine phosphate et le pH musculaire avaient diminué après l'exercice. Toutefois, les changements étaient plus importants chez les sujets ayant des antécédents de stress thermique. Ces différences se sont accentuées davantage lorsque le débit sanguin a été limité : la récupération était plus lente chez les sujets ayant des antécédents de stress thermique. Selon Legros et coll. (1992), l'importante diminution du pH musculaire chez ces sujets pourrait entraîner une acidose cellulaire anormale, un phénomène ayant déjà été associé à la rhabdomyolyse (Knochel, 1990). Il se peut que les personnes ayant des antécédents de stress thermique aient un trouble métabolique latent qui les prédispose au stress thermique et à la rhabdomyolyse.

Brown et Mitchell (1991) ont rapporté un cas de coup de chaleur et de rhabdomyolyse induite par un exercice exténuant sans apport en liquide suffisant lors d'un entraînement militaire de trois jours. Un homme de 24 ans apparemment en santé s'est écroulé pendant qu'il courait. Malgré les efforts déployés pour le stabiliser, ses concentrations de CK sont restées élevées pendant cinq jours et elles ont de nouveau considérablement augmenté quatre jours plus tard. Les résultats de la spectroscopie RMN du 31P effectuée après le rétablissement du patient étaient comparables à ceux de l'étude de Legros et coll. (1992) citée ci-dessus. Son pH musculaire a mis plus de temps à revenir à la normale après l'effort.

Mieux vaut prévenir que guérir

La plupart des cas de stress thermique, de rhabdomyolyse et d'insuffisance rénale aiguë se sont produits pendant les premiers jours d'un entraînement militaire constitué d'exercices intensifs à répétition (p. ex. des extensions de bras, des sauts en position accroupie). L'armée est maintenant consciente des risques qui sont associés à ce type d'exercices et elle a restreint leur utilisation à titre de punition. De nombreuses politiques en matière de formation policière ont aussi limité ces pratiques dangereuses. (L'auteur a fait partie du groupe d'experts mis sur pied au Massachusetts pour évaluer les programmes de formation policière établis après l'incident décrit dans l'introduction).

Il est certain que les entraîneurs et les experts-conseils en conditionnement physique ne devraient jamais commencer une saison d'entraînement par des exercices répétitifs ou exténuants inhabituels. Dans une étude de cas, un expert-conseil en conditionnement physique a demandé à un homme sédentaire de 28 ans ayant un léger embonpoint d'effectuer une série d'exercices intenses dès la première journée de l'entraînement (Cowart, 1990). L'homme a effectué trois exercices de 10 minutes chacun : il a pédalé aussi vigoureusement que possible, il a ramé à l'aide d'un rameur d'intérieur en déployant un effort maximal, puis il a marché sur un tapis roulant à une vitesse élevée. Le lendemain, il a téléphoné à l'expert-conseil pour lui décrire les douleurs musculaires aiguës et les courbatures qu'il ressentait. L'expert-conseil en conditionnement physique lui a recommandé de poursuivre l'entraînement sans interruption. Après un léger massage, il lui a demandé de refaire les mêmes exercices que la veille. L'homme a été admis à l'hôpital le jour suivant en raison d'une urine foncée, et il a reçu le diagnostic de rhabdomyolyse. Le deuxième jour, il a développé une insuffisance rénale et a été en dialyse pendant 11 jours.

Dans un article précédent de Sports Science Exchange, il a été suggéré que tout entraînement physique devrait commencer par un exercice d'intensité modérée, et que cette intensité devrait être augmentée graduellement jusqu'à atteindre le niveau approprié (Clarkson, 1990). Cette recommandation vise à éviter que les douleurs musculaires soient trop fortes pendant les jours qui suivent une séance d'entraînement. Il faut aussi savoir qu'un programme d'exercices à intensité progressive pourrait sauver la vie des personnes prédisposées à une rhabdomyolyse d'effort aiguë.

Le degré d'acclimatation, le régime alimentaire et l'apport en liquide sont d'autres facteurs dont il faut tenir compte avant de faire des exercices exténuants sous des températures chaudes ou très chaudes. Il faudrait recommander aux athlètes de ne pas modifier leur alimentation pour la première fois ni de prendre des diurétiques avant une compétition exténuante. La plupart des diurétiques réduisent les concentrations de potassium dans le sang et favorisent la déshydratation, ce qui peut exacerber les lésions musculaires. Étant donné le lien entre déshydratation et rhabdomyolyse, il est primordial de bien s'hydrater avant et pendant l'exercice. Mieux vaut prévenir que guérir.

Des personnes n'ayant jamais présenté de symptômes associés à la rhabdomyolyse et ayant couru un marathon ou effectué d'autres activités récréatives exténuantes se sont écroulées et ont dû être hospitalisées. Ces rares cas sont tragiques et alarmants. Quand un athlète exténué ou souffrant d'un coup de chaleur s'écroule, il est extrêmement important de le soigner sans attendre. La plupart de ceux qui reçoivent des soins médicaux immédiats survivent. Il se peut toutefois que leur rétablissement soit très lent. Dans le cas de la femme qui a descendu le Grand Canyon, l'hospitalisation a duré sept semaines. Les aspirants officiers de l'académie militaire ont été hospitalisés pendant trois mois, et cinq mois après l'épisode de rhabdomyolyse d'effort, ils souffraient toujours de faiblesse musculaire.

Résumé

La rhabdomyolyse d'effort est caractérisée par plusieurs signes et symptômes, dont une douleur musculaire, une faiblesse, un gonflement, une myoglobinurie et une augmentation des concentrations de protéines sarcoplasmiques et d'autres constituants cellulaires musculaires dans le sang. De façon générale, ce syndrome est dû à des exercices excessifs et répétitifs non habituels, comme les extensions de bras et les sauts en position accroupie. La rhabdomyolyse peut aussi être provoquée par des activités récréatives comme un marathon, de la randonnée ou un exercice exténuant au début d'un nouveau programme d'entraînement. Les cas bénins de rhabdomyolyse ne nécessitent pas d'hospitalisation, et le rétablissement dure généralement une semaine. Toutefois, chez certaines personnes, la rhabdomyolyse peut être aiguë. La combinaison de stress thermique (hyperthermie) et de rhabdomyolyse peut entraîner une insuffisance rénale aiguë qui, dans de rares cas, peut causer la mort. De façon générale, les quelques personnes qui ont développé une rhabdomyolyse aiguë n'ont présenté aucun symptôme au préalable. Il se peut que ces personnes présentent un trouble musculaire latent et sans manifestations cliniques qui les prédispose aux effets les plus néfastes de la rhabdomyolyse. Lors d'un exercice exténuant effectué par temps chaud, il est essentiel de prendre les précautions qui s'imposent en matière d'acclimatation et d'hydratation. Tous les programmes d'entraînement physique devraient commencer par un exercice d'intensité légère à modérée dont l'intensité devrait augmenter graduellement par la suite. Ces précautions peuvent non seulement prévenir les douleurs musculaires subséquentes et optimiser la performance, mais elles peuvent aussi sauver des vies.

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