SSE #88: Hiponatremia em Atletas

Bob Murray, John Stofan, E. Randy Eichner

Sports Science Exchange 88

VOLUME 16 (2003) NÚMERO 1

HIPONATREMIA EM ATLETAS

Bob Murray, Ph.D.
Director
Gatorade Sports Science Institute
Barrington, Illinois
E. Randy Eichner, M.D.
Professor of Medicine
Team Internist, Oklahoma Sooners
Department of Medicine
University of Oklahoma Medical Center
Oklahoma City, Oklahoma
John Stofan, M.S.
Senior Research Scientist
Gatorade Sports Science Institute
Barrington, Illinois
 

PONTOS PRINCIPAIS

  • A hiponatremia grave em atletas é rara mas isso já causou a morte de maratonistas e de soldados militares. Por esse motivo, os profissionais da área de medicina esportiva devem entender as causas da hiponatremia e os passos que devem ser seguidos para se reduzir o risco.
  • A hiponatremia ocorre quando a concentração sangüínea de sódio atinge níveis abaixo da faixa de normalidade, causando um edema cerebral rápido e perigoso, que pode causar crises, coma e a morte.
  • Apesar de a hiponatremia ser freqüentemente associada ao exercício prolongado, ela também pode ocorrer durante o repouso quando um excesso de fluidos é ingerido rápido demais.
  • A ingestão excessiva de fluidos é um fator de risco importante para causar a hiponatremia mas é possível que essa ocorra - sem a ingestão excessiva - em atletas desidratados durante o exercício muito prolongado como resultado de perdas elevadas de sódio no suor.
  • O risco de hiponatremia pode ser reduzido garantindo-se que a ingestão de fluidos não exceda a perda via suor e pela ingestão de bebidas ou alimentos contendo sódio, o que ajuda a repor o sódio perdido no suor.
  • Para a maioria dos atletas, a desidratação ainda é o principal desafio para a homeostase fisiológica e para o desempenho, mas a hiponatremia deve ser reconhecida como uma possível ameaça para aqueles atletas que ingerem mais fluidos que a quantidade perdida no suor.

INTRODUÇÃO

No domingo, 02 de dezembro de 2001, os quadrinhos do jornal Chicago Tribunetraziam a tira de Peanut abordando a hiponatremia. Snoopy, o médico da equipe, corria para o campo e deduzia que Woodstock apresentava hiponatremia. Snoopy acertadamente dizia que o desequilíbrio eletrolítico poderia ser corrigido através da combinação correta de água e sal. Woodstock podia beber água mas Snoopy havia salpicado sal nas suas penas. Nesse caso, a licença poética dos quadrinhos foi contrária às boas práticas médicas, apesar de Woodstock obviamente sobreviver ao tratamento inadequado oferecido por Snoopy. O fato de um distúrbio tão raro ter sido apresentado em um quadrinho tão popular mostra que há um interesse crescente pelo tópico, pelo público em geral e pelos profissionais de saúde que atuam na área esportiva.

O fato de a hiponatremia poder ser fatal a atletas que não apresentam nenhum outro tipo de patologias é motivo suficiente para fazer com que os profissionais de saúde esportiva conheçam quais são os fatores de risco e como esse distúrbio pode ser evitado. Apesar de a incidência de hiponatremia fatal ser rara, relatos de caso e dados descritivos sugerem que a hiponatremia não fatal é comum. Estimativas da freqüência de hiponatremia associada ao exercício prolongado (ex.: maratonas e triatlos Ironman (distância Ironman) variam bastante e em alguns casos atingem mais de 30% dos atletas testados (O'Toole e cols.,1995). Entretanto, dados do exército americano indicam que a incidência de hiponatremia é de apenas 0,10 por 1.000 soldados por ano (Craig, 1999), bem abaixo dos índices relatados em atletas (Davis e cols.1999; O'Toole e cols.,1995; Speedy e cols.,1999). Essa ampla disparidade na incidência talvez reflita, parcialmente, as diferenças observadas nos achados de caso e na sua gravidade. Por exemplo, os estudos em atletas geralmente trabalham com um subconjunto, aqueles que foram atendidos pelo serviço médico. Alguns desses talvez tenham apresentado apenas uma hiponatremia leve, sem a presença de sintomas definidos. As estatísticas de incidência no exército e alguns estudos em atletas baseiam-se em casos de hospitalização, portanto casos leves de hiponatremia podem ter sido perdidos. Precisamos realizar estudos de coorte mais amplos para melhor caracterizarmos o risco de hiponatremia em atletas. Mesmo assim, os dados atuais justificam o fato de a equipe médica considerar a hiponatremia uma possível causa de colapso durante ou após o exercício físico prolongado.

REVISÃO DE ESTUDOS CIENTÍFICOS

O que é hiponatremia?

A hiponatremia é um desequílibrio hidroeletrolítico que resulta na queda anormal da concentração plasmática de sódio (<135 mmol/l; normal = 136-142 mmol/l). A manutenção desses baixos valores afeta o balanço osmótico na barreira hematoencefálica, causando a rápida entrada de água no cérebro, o edema cerebral e uma cascata de respostas neurológicas, cada vez mais graves (confusão, crises, coma), que podem culminar com a morte em conseqüência da lesão do tronco cerebral. Quanto mais rápida for a queda do nível de sódio e quanto mais baixo for esse valor, maior o risco de as conseqüências ameaçarem a vida. Uma queda na concentração plasmática de sódio para 125-135 mmol/l geralmente resulta em sintomas não perceptíveis ou em distúrbios gastrointestinais relativamente moderados, tais como a distensão ou náusea moderada. Abaixo de 125 mmol/l, os sintomas tornam-se mais graves e incluem cefaléia latejante, vômitos, sibilos, edema de mãos e pés, inquietação, fadiga incomum, confusão e desorientação (Adrogué & Madias, 2000). Quando a concentração plasmática de sódio atinge valores menores que 120 mmol/l, é mais provável que haja a ocorrência de crises, parada respiratória, coma, danos cerebrais permanentes e morte. Entretanto, alguns atletas sobreviveram à hiponatremia que atingiu valores <115 mmol/l (Backer e cols.,1993), enquanto outros foram a óbito mesmo com níveis plasmáticos de sódio >120 mmol/l (Gardner, 2002a).

A hiponatremia que acomete os atletas é mais freqüentemente caracterizada pela hipoosmolalidade (hipotonicidade) do plasma. Essa condição é conhecida como hipotônica ou hiponatremia dilucional , ou seja, há mais água que o normal para a quantidade de substâncias dissolvidas no plasma. A hiponatremia também pode ocorrer com a normo ou hiper osmolalidade plasmática. A hiponatremia isotônica (relação normal entre a água e as substâncias dissolvidas) é rara, mas pode ser a conseqüência da retenção de fluidos isotônicos que não contêm sódio no compartimento de fluidos extracelular, o que é relevante para alguns procedimentos hospitalares (ex.: infusões isotônicas de manitol) mas não nos esportivos. A hiponatremia hipertônica (menos água que o normal para a quantidade de substâncias dissolvidas no plasma) pode ocorrer na presença de hiperglicemia grave ou de carga de glicerol (Freund e cols.,1995) quando a água retida no espaço vascular é suficiente para reduzir a concentração sangüínea de sódio temporariamente.

Quem corre o risco de apresentar hiponatremia?

De modo geral, atletas que ingerem líquidos em excesso antes e durante exercícios prolongados em ambientes quentes e úmidos correm o risco de desenvolver a hiponatremia. Apesar de atletas com porte físico maior não estarem imunes à hiponatremia, atletas menores e de provas lentas que suam muito, que excretam um suor salgado e que são excessivamente cuidadosos com os hábitos relacionados à ingestão de líquidos são aqueles que correm mais risco. Um porte físico menor significa que é preciso menos fluido para diluir o fluido extracelular (FEC). Corredores de provas lentas, triatletas e ciclistas têm mais tempo e mais oportunidades para ingerir líquidos em excesso.

Grandes perdas de suor e/ou suor salgado aceleram a perda de sódio. Os atletas que se preocupam em excesso com a hidratação podem acelerar a diluição do FEC, principalmente quando a água é usada como o líquido primário para a reposição hidríca. Os atletas que já começam suas atividades com hiponatremia em função da ingestão excessiva de líquidos nos dias ou horas anteriores à competição correm o risco de desenvolver hiponatremia ainda mais grave durante a competição porque menos fluido é necessário para fazer com que os níveis de sódio atinjam valores perigosos.

O que causa a hiponatremia em atletas?

Há muitas causas possíveis para explicar a hiponatremia relacionada ao exercício. Uma hipótese é a Síndrome da Secreção Inadequada de Hormônio Anti-Diurético (ADH) - a SIADH. Na presença dessa, há uma redução na produção de urina e um aumento da retenção de fluidos ingeridos na presença de sobrecarga de fluidos. Uma segunda hipótese é a do seqüestro da água no intestino (resultando em uma diluição após a competição, quando a água é absorvida). Outra hipótese está relacionada ao uso abusivo de anti-inflamatórios não hormonais que podem alterar a função renal e reduzir a produção de urina. Finalmente, a hiponatremia pode ser causada por elevadas perdas anormais de sódio no suor. A ingestão excessiva de líquidos é freqüentemente, mas não sempre, o fator comum desses casos. Entretanto, mesmo na ausência de outras causas, a ingestão excessiva por si só pode resultar em hiponatremia, como acontece com aquelas pessoas que ingeriram grandes volumes de líquidos (ex.: 3 litros - mais que 3 quartos - de água em uma hora) na tentativa de diluir a urina para evitar a detecção de substâncias proibidas durante os testes anti-doping (Zehlinger e cols.,1996; Gardner, 2002b).

De maneira bastante simples, a hiponatremia resulta da combinação da retenção anormal de água e/ou da perda de sódio (ver a Figura 1). A retenção de água pode ser uma conseqüência da retenção excessiva de água pelos rins ou pela ingestão excessiva dessa. Nos atletas, as perdas de sódio no suor agravam o problema. O que poderia causar a retenção ou a ingestão excessiva de água? Em artigo de revisão, Adrogué e Madias (2000) apresentaram mais de 60 possíveis causas pelas quais o comprometimento da excreção renal de água ou sua ingestão excessiva poderiam causar a hiponatremia. Entretanto, a maioria aplicava-se a pacientes hospitalizados que apresentavam outros problemas médicos (ex.: câncer, obstrução intestinal, psicose aguda, insuficiência adrenal e secreção inapropriada de ADH) e não a atletas saudáveis.

Excesso de algo bom?

Se existe a possibilidade de que a hiponatremia em atletas seja uma conseqüência da secreção inadequada de ADH, do uso excessivo de anti-inflamatórios não hormonais, ou dos deslocamentos incomuns de eletrólitos, a principal possibilidade é a de que a combinação da ingestão excessiva de líquidos e da perda de sais seja responsável pela redução da concentração plasmática de sódio. Durante uma competição, a produção de urina em atletas saudáveis normalmente diminui e perda de sódio (via suor) aumenta, delineando o quadro da hiponatremia se houver um excesso na ingestão ou retenção de fluidos.

Sob essas circunstâncias, a ingestão excessiva de líquidos acabará causando a redução da concentração plasmática de sódio. Entretanto, na maioria das situações, volumes anormalmente elevados de fluidos devem ser ingeridos para causar a hiponatremia, tornando-se um risco para aqueles indivíduos que errôneamente presumem que a ingestão excessiva de líquidos não é perigosa. Por exemplo, os nove casos de hiponatremia entre os fuzileiros navais dos EUA que ocorreram em um dia de verão em 1995 foram conseqüência da ingestão de aproximadamente 10 a 22 litros de água em poucas horas (Gardner, 2002a). A concentração plasmática de sódio variou de 114-133 mmol/l. Felizmente, todos sobreviveram após o tratamento de emergência. Em outro exemplo, Davis e cols.(2001) relataram 26 casos de hiponatremia sintomática nas Maratonas de San Diego de 1998 e 1999. O tempo médio dos 26 atletas para terminar a prova foi de 5 horas e 38 minutos (variação de 4h a 6h34) e muitos admitiram beber o máximo possível de líquidos durante e após a maratona. Quanto beberam? Isso não foi esclarecido, mas a concentração plasmática de sódio variou de 117 a 134 mmol/l, portanto a ingestão excessiva representa uma possibilidade bem convincente. Além disso, a perda de sódio pelo suor - apesar de não ter sido mensurada neste estudo - provavelmente contribuiu para o problema.

Durante o exercício e principalmente durante o exercício no calor, a produção de urina é 20-60% menor que os valores basais por causa de uma redução no fluxo sangüíneo renal, o que resulta na diminuição da produção de urina (Zambraski, 1990). Paralelamente, os rins estão reabsorvendo tanto sódio como água em resposta ao estímulo dos nervos simpáticos e ao aumento da aldosterona, induzida pelo exercício (Zambraski, 1990). Como resultado, as pessoas que se exercitam têm uma capacidade reduzida de excretar água, uma resposta fisiológica normal que acaba aumentando o risco de a ingestão excessiva de líquidos causar hiponatremia.

A capacidade de os rins processarem o excesso de fluidos também pode ser afetada durante o repouso. Sempre que a ingestão de fluidos exceder a taxa máxima de produção de urina, o sódio plasmático inevitavelmente cairá. Speedy e cols.(2001) e Noakes e cols.(2001) mostraram que os níveis de sódio no plasma podem diminuir rapidamente quando indivíduos em repouso ingerem água em excesso. Os volumes de água ingeridos nesses estudos (~1.5 l/h em 2-3 horas) poderiam ser facilmente consumidos por um indivíduo muito cuidadoso, seja na noite anterior ou na manhã de uma competição. A maioria dos adultos consegue beber 1,5 litro (1,6 quartos) ou mais por hora, excedendo a produção máxima de urina de aproximadamente 1 litro/h (Zambraski, 1990). Na maioria das ocasiões, uma ingestão levemente excessiva representa pouco risco de se desenvolver a hiponatremia. Na verdade, a maioria das pessoas ingere líquidos em excesso durante o dia e esse excesso é logo perdido como urina. Entretanto, alguns atletas talvez bebam grandes volumes de líquidos nos dias anteriores à competição com a noção errônea de que precisam se manter bem hidratados ou ingerem líquidos em excesso, de maneira imprudente, porque sua ingestão diária de fluidos permanece elevada mesmo após a redução dos treinos. Por exemplo, Eichner (2002) observou que uma mulher que apresentou hiponatremia em uma maratona havia ingerido 10 litros (10,6 quartos) de líquidos na noite anterior. Independentemente do motivo, a ingestão excessiva antes, durante e após o exercício aumenta, de maneira significativa, o risco de hiponatremia.

As mulheres têm mais risco de apresentar hiponatremia?

Um relatório sobre a hiponatremia após a Maratona de San Diego mostrou que 23 dos 26 casos registrados referiam-se a mulheres (Davis e cols.2001). Em seu estudo, Ayus e cols.(2000) relataram que cinco de sete corredores com hiponatremia eram mulheres. A hiponatremia era três vezes mais comum em mulheres que em homens em um estudo sobre os atletas que terminaram o triatlo Ironman da Nova Zelândia em 1997 (Speedy, 1999). Backer e cols.(1999) observaram que seis das sete pessoas que caminhavam pelo Grand Canyon e que apresentaram hiponatremia eram mulheres. Esses estudos resultaram na hipótese de que as mulheres, de alguma maneira, são mais suscetíveis à hiponatremia (Eichner, 2002). Entretanto, essa tendência talvez seja mais comportamental que biológica. Por exemplo, a incidência de hiponatremia no exército dos EUA reflete a questão da distribuição por sexo nesse setor: 85% homens e 15% mulheres (Montain e cols.,2001). Na Maratona de Houston no ano 2000, a incidência de hiponatremia foi semelhante entre homens e mulheres (Hew e cols.,2003). Esses casos sugerem que as mulheres são mais atentas com relação à ingestão de líquidos (observem a propensão de as mulheres carregarem uma garrafa de água com elas durante o dia) e as atletas talvez tenham mais propensão a prestar atenção, e algumas vezes até exagerar, no conselho de técnicos e especialistas. Assim, as mulheres, mais que os homens, talvez exagerem ao seguir o conselho de que "permanecer bem hidratado é bom para a saúde e para o desempenho."

Mesmo que o risco de apresentar hiponatremia não seja maior para as mulheres, o prognóstico clínico é pior para elas (Ayus e cols.,1992). Isso talvez seja explicado porque o estrogênio inibe a enzima responsável por colocar o potássio para fora das células cerebrais (Arieff, 1986). A resposta ao edema causado pela hiponatremia é o transporte de potássio para fora da célula, reduzindo, assim, a osmolalidade intracelular e equilibrando a entrada de mais água para dentro da célula (Adrogué & Madias, 2000). Da mesma maneira, se a enzima ATPase da bomba de sódio-potássio for inibida pelo estrogênio, a evolução clínica da hiponatremia pode ser ainda mais grave. De acordo com Ayus e Arieff (1992), mulheres jovens, que apresentam níveis relativamente mais altos de estrogênio, têm uma probabilidade 25 maior de morrer ou de apresentar danos cerebrais permanentes como resultado do edema cerebral causado pela hiponatremia no pós-operatório, comparado a mulheres na pós-menopausa e a homens, que apresentam níveis relativamente baixos de estrogênio.

Por que o suor salgado é um fator de risco?

Atletas em boa forma física que estão bem aclimatados para se exercitar em ambientes quentes geralmente excretam suor com concentrações de sódio abaixo de 40 mmol/l porque a capacidade de as glândulas de suor de conservar sódio é aumentada com a aclimatação ao calor e com o melhor condicionamento aeróbico. Essa redução na perda de sódio não só auxilia a proteger a volemia, como também auxilia a reduzir o risco de hiponatremia. Entretanto, indivíduos relativamente fora de forma e não aclimatados e mesmo alguns atletas altamente treinados podem excretar suor contendo concentrações de sódio acima de 60mmol/l. Essas pessoas, principalmente aquelas com elevada taxa de sudorese, podem perder grandes quantias de sódio. Por exemplo, durante um triatlo Ironman, um atleta com uma concentração normal de sódio no suor de 40mmol/l, perdendo a pequena quantidade de 1,0 l de suor/h, perderia 11,0 gramas de sódio (contidos em 27,6 g de cloreto de sódio) em 12 horas de prova. É óbvio que a perda seria maior para um atleta cujo suor contenha mais sais. O fato importante é que a perda de sal através do suor pode ser um fator que contribui para a etiologia da hiponatremia e que perdas maiores implicam em risco maior.

Em um trabalho de revisão de hiponatremia relacionada a exercícios, Montain e cols.(2001) apresentaram estimativas das alterações que ocorrem nos valores da concentração plasmática de sódio durante o exercício prolongado, quando a ingestão de água é igual à perda representada pelo suor. Esses cálculos indicam que os atletas que excretam suor contendo altos níveis de sódio têm mais risco de apresentar hiponatremia porque é preciso uma ingestão menor de água para que se atinja níveis perigosamente baixos de sódio no sangue. Usando os cálculos apresentados, pode-se estimar que perdas elevadas de sódio podem, isoladamente, resultar em hiponatremia durante o exercício prolongado (ex.: 9 horas ou mais) mesmo na ausência da ingestão excessiva de líquidos. Além disso, os cálculos mostram que atletas com porte físico menor correm mais risco de apresentar hiponatremia porque têm menos FEC para diluir. (Volumes menores de FEC talvez expliquem porque atletas mulheres parecem correr mais risco de ficarem hiponatrêmicas Por exemplo, mesmo que um homem e uma mulher tenham a mesma massa corporal, a mulher tem menos água corporal total e menos FEC, aumentando o risco relativo de apresentar hiponatremia).

A hiponatremia é geralmente causada pela combinação da perda de sódio pelo suor e pela ingestão excessiva de água. Como sugerido por Hiller (1989), é possível que atletas desidratados tornem-se hiponatrêmicos durante eventos prolongados se perderem muito sódio no suor e beberem água (e/ou outras bebidas com baixo teor de sais) para repor a maior parte do suor perdido. Por exemplo, se um atleta perde 10 litros de suor salgado, em uma corrida longa e num dia quente, e bebe 8 litros de água, ficará desidratado e hiponatrêmico. Isso é consistente com as observações de médicos durante o triatlo Ironman do Havaí, onde alguns atletas que terminam a prova chegam ao posto médico apresentando sinais e sintomas de desidratação (ex.: olhos encovados, pele sem turgor - quando se belisca a pele no dorso da mão, ela permanece dobrada ou marcada , baixa pressão arterial mesmo quando em pé, etc.) e de hiponatremia. Entretanto, é preciso mais pesquisa para confirmar a probabilidade de a hiponatremia ocorrer em atletas desidratados.

Algumas pessoas têm predisposição genética para apresentar hiponatremia por causa das perdas elevadas de sódio pelo suor?

Uma característica marcante da fibrose cística (FC) é o suor salgado. A FC é causada por um defeito em um gene que codifica a proteína envolvida no transporte de cloreto - e indiretamente de sódio - para fora dos ductos sudoríparos. (Davis, 2001; Quinton, 1999). Isso explicaria a característica predominante da FC - níveis elevados de sódio e cloreto no suor. A prevalência da FC é maior nos descendentes de pessoas do Norte e do Centro da Europa, onde até 1 a cada 20 pessoas são portadoras de um gene recessivo para a FC. Menos de 1% dos pacientes com FC apresenta níveis de sódio ou cloro menor que 60mmol/l (Davis, 2001); por esse motivo, concentrações elevadas de eletrólitos no suor são usadas como critérios para diagnóstico. Apesar de haver alguma evidência que indivíduos com FC são mais suscetíveis à hiponatremia (Montain e cols.,2001; Smith e cols.,1995), pesquisas adicionais são necessárias para se determinar qual é a prevalência do gene da FC entre aqueles que desenvolvem hiponatremia.

Que diretrizes de reposição de fluidos os atletas devem seguir?

Está bem claro que a desidratação resultante da perda pelo suor compromete funções fisiológicas importantes e o desempenho. Como resultado, é preciso ingerir fluidos durante o exercício para se reduzir o risco de problemas relacionados ao calor, manter as funções fisiológicas e melhorar o desempenho (Murray, 2000). Esse conselho reflete-se nas posições tomadas por diversas organizações profissionais (ver abaixo). Como a perda de suor varia muito entre as pessoas, a quantidade de fluido necessária durante o exercício para evitar uma desidratação significativa também varia muito. Por exemplo, algumas pessoas suam de maneira muito eficiente e excretam menos de um litro de suor por hora, mesmo sob condições ambientais adversas. Mas há pessoas que perdem muito suor durante a atividade física, podendo atingir valores que ultrapassem dois ou até mesmo três ou mais litros por hora (Murray, 2000).

Há trabalhos que propõem que os atletas restrinjam a ingestão de fluidos para valores não superiores a 400-800 ml por hora durante o exercício para reduzir o risco de hiponatremia (Noakes, 2002). Esse conselho é bom para atletas que suam pouco, mas pode ser perigoso para aqueles que suam significativamente mais. Esses atletas podem se beneficiar dos índices de ingestão de fluidos que mais se aproximam das perdas pelo suor, sem aumentar o risco de desenvolver a hiponatremia, desde que o sódio também seja ingerido durante a prática de exercícios. Noakes (2002) argumenta que foi dito aos atletas que deveriam "ingerir o máximo possível de líquidos durante a prática de exercícios," o que pode resultar em ingestão excessiva de líquidos e hiponatremia. Há diversos posicionamentos científicos recentes (veja abaixo) que oferecem diretrizes para a reposição de líquidos antes, durante e após o exercício. Nenhum sugere que os atletas devem "beber tanto quanto possível durante o exercício." Como esperado, a linguagem das diversas posições não é uniforme, mas as recomendações são semelhantes quanto ao objetivo e conteúdo.

American College of Sports Medicin (1996): "Recomenda-se a ingestão de aproximadamente 500 ml (aproximadamente 17 oz. líquidas) de fluidos aproximadamente 2h antes do exercício para promover a hidratação adequada e dar tempo hábil para a excreção do excesso de água ingerida. Durante o exercício, os atletas devem começar a ingerir líquidos com antecedência e a intervalos regulares numa tentativa de consumir fluidos a uma taxa suficiente para repor toda a água perdida via suor (ou seja, perda de peso corporal) ou consumir a quantidade máxima que pode ser tolerada."

American Academy of Pediatrics (2000): "Antes da atividade física prolongada, a criança deve estar bem hidratada. Durante a atividade física, deve-se reforçar a ingestão periódica de líquidos (por ex., 150 ml [5 oz. líquidas] de água potável gelada ou de uma bebida contendo sais e aromatizada a cada 20 minutos para uma criança pesando 40 kg (88 lb) e 250 ml [9 oz. líquidas] para um adolescente pesando 60 kg (132 lb), mesmo na ausência de sede. O peso da criança antes e após o treino pode verificar as condições de hidratação se a criança estiver vestindo pouca ou nenhuma roupa."

American Dietetics Association, Dietitians of Canada, and American College of Sports Medicine (2000): "Os atletas devem beber líquidos na quantidade suficiente para equilibrar suas perdas. Deve-se consumir de 400 a 600 ml (14 a 22 oz. líquidas) de fluido duas horas antes do exercício e de150 a 350 ml (6 a 12 oz. líquidas) a cada 15 ou 20 minutos, dependendo da tolerância.

National Athletic Training Association (2000):"Para garantir uma hidratação adequada antes do exercício, os atletas devem consumir aproximadamente 500 a 600 ml (17 a 20 oz. líquidas) de água ou de uma bebida esportiva 2 a 3 horas antes e de 200 a 300 ml (7 a 10 oz. líquidas) de água ou de uma bebida esportiva 10 a 20 minutos antes da prática de exercícios. A reposição de fluidos deve ser próxima das perdas via suor e urina e deve manter a hidratação para que a redução de peso corporal seja, no máximo, equivalente a 2%. Isso geralmente demanda 200 a 300 ml (7 a 10 oz. líquidas) a cada 10 ou 20 minutos."

Essas diretrizes reconhecem que a ingestão adequada de líquidos durante o exercício melhora o desempenho e reduz o risco de problemas relacionados ao calor, mas nenhuma propõe que os atletas "bebam o máximo possível durante o exercício". Os exemplos usados em cada trabalho para caracterizar a ingestão de fluidos durante o exercício contêm valores para o consumo que representem, de maneira adequada, a "média" das perdas pelo suor. É óbvio que os atletas que perdem mais suor que a média necessitarão de quantidades superiores à média da ingestão de fluidos para evitar uma desidratação significativa. Atletas que suam menos devem ingerir menos líquidos. Nessas situações, quando não é possível equilibrar exatamente a ingestão de líquidos com a taxa de sudorese, as diretrizes propõem que os atletas bebam o máximo de líquidos que conseguirem tolerar de maneira confortável. Esse conselho reconhece que é bom ingerir líquidos para minimizar a desidratação, mesmo quando os atletas não conseguem beber o suficiente para equilibrar elevadas perdas pelo suor. As diversas diretrizes sobre reposição de fluidos durante o exercício são apenas isso - diretrizes para ajudar os atletas a atingirem suas necessidades individuais.

Essa lógica baseada no bom senso enfatiza o valor de os atletas registrarem o peso corporal antes e depois dos treinos para determinar se a ingestão de fluidos corresponde as suas perdas pelo suor. Por exemplo, se um fundista de 60 kg (130lb) pesa 2,3 kg (5 lb) a menos após uma corrida de 16 km (10 milhas), essa é uma indicação clara de que a ingestão de fluidos deveria ter sido maior. Por outro lado, se um jogador de futebol americano de 118 kg (260lb) pesar apenas 0,9 kg (2 lb) a menos após um treino intenso, isso mostra que ele ingeriu uma quantidade razoável de líquidos durante o treino. E se uma triatleta do sexo feminino pesar 0,45 kg (1 lb) a mais após um treino demorado de ciclismo, ela deve diminuir a ingestão de líquidos da próxima vez.

A produção de água metabólica durante o exercício físico aumenta o risco de hiponatremia?

Noakes (2002) sugeriu que a utilização de variações do peso corporal durante o exercício físico como uma indicação das necessidades de fluido pode fornecer uma impressão distorcida sobre as reais necessidades de fluido de um atleta. Ele argumenta que o metabolismo do substrato e a quebra dos glicogênios muscular e hepático podem formar uma quantidade considerável de água durante o exercício físico prolongado. Se isso fosse verdadeiro, as variações de peso corporal antes e depois do exercício físico não representariam de forma precisa as necessidades de fluido. De acordo com essa hipótese, a ingestão de líquidos para repor a perda de peso pode aumentar o risco de hiponatremia. Felizmente é pouco provável que isso seja verdadeiro.

Como esperado, a produção de água metabólica - um subproduto da combustão de carboidrato e gordura - aumenta com a intensidade do exercício físico porque também há um aumento da oxidação desses substratos. Se não se tem dúvida de que o metabolismo do substrato energético contribui com a formação de água durante o exercício físico, a produção total é pequena (Pivarnik e cols., 1984). Por exemplo, durante a corrida na esteira a 74% do VO2 max, a produção média de água metabólica foi 2,4 g/min, ou aproximadamente 144 g/h. Em comparação, a perda via suor foi de 20,9 g/min ou aproximadamente 1200 g/h (Pivarnik e cols., 1984). Como apenas aproximadamente 8% da água corporal está contida no espaço vascular, a produção de água metabólica a 74% do VO2 max contribuirá apenas com aproximadamente 12 ml/h para o volume plasmático.

A água "liberada" pela quebra do glicogênio pode contribuir para hiponatremia durante o exercício físico prolongado? Cada grama de glicogênio no músculo e no fígado está supostamente associado à aproximadamente 3-5 g de água (Olsson & Saltin, 1970). Isso significa que a oxidação de 400 g de glicogênio durante o exercício físico prolongado libera de 1,2 a 2,0 l de água? Não, isso não ocorre. Primeiro porque não se sabe ao certo quanto de água é armazenada com o glicogênio muscular, porque não há nenhuma relação consistente entre o aumento dos teores de glicogênio e de água no músculo (Sherman e cols., 1982). Segundo, qualquer que seja a água associada com o armazenamento de glicogênio, ela já faz parte da água corporal total, ou seja, a água contribui para o balanço hidro-eletrolítico estando ou não associada ao glicogênio. Terceiro, quando há quebra de glicogênio durante o exercício físico, a maioria das moléculas de água permanece no espaço intracelular, a menos que haja um gradiente osmótico favorecendo sua movimentação para dentro do espaço extracelular. É pouco provável que isso ocorra durante o exercício físico, porque o aumento normal na osmolalidade intracelular retém a água dentro do músculo. Finalmente, apenas aproximadamente 8% da água que sairia do espaço intracelular consegue passar para o volume plasmático.

RESUMO

Há poucas dúvidas de que a hidratação adequada favorece a função fisiológica, o desempenho e a saúde. Também há poucas dúvidas de que a ingestão excessiva de líquidos possa gerar uma situação de risco potencial à vida. Aparentemente, a ingestão excessiva de fluidos é a principal causa de hiponatremia. Por esse motivo, é imprescindível que continuemos a ensinar os atletas sobre a hidratação adequada e sobre o perigo em potencial de ingerir líquidos em excesso (veja a contracapa deste artigo sobre recomendações práticas para atletas e outros.)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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VOLUME 16 (2003) NÚMERO 1
SUPLEMENTO
Sports Science Exchange 88
INGESTÃO DE LÍQUIDOS - O QUE SE DEVE E O QUE NÃO SE DEVE FAZER

A desidratação é o erro de desempenho mais comum que os atletas cometem por falta de experiência, mas também é aquele que mais pode ser evitado. Apresentamos algumas diretrizes para ajudar os atletas a se permanecerem bem hidratados. Lembre-se que cada pessoa sua de forma diferente e, portanto, precisa beber uma quantidade diferente de fluidos durante o exercício.

O QUE SE DEVE FAZER

Esteja bem hidratado ao iniciar o exercício físico

Beba de 2 a 3 copos de fluidos (475-700 mL) 2 a 3 horas antes do exercício para permitir que o excesso seja eliminado na forma de urina. Aproximadamente meia hora antes do exercício, beba 150-300mL de líquidos. A hiperhidratação não oferece nenhum benefício, portanto não beba líquidos em excesso.

Pese-se

A melhor maneira para determinar se você bebeu o suficiente durante o exercício físico é verificar quanto peso você perdeu. Uma perda mínima de peso significa que você fez um bom trabalho mantendo-se hidratado. Lembre-se que a perda de peso durante uma sessão de exercícios ocorre às custas da perda de água e não de gordura, e que essa deve ser reposta.

Beba durante a prática de exercícios A maioria dos atletas considera útil ingerir líquidos a cada 10-20 minutos durante o exercício físico.

As pessoas que suam muito podem se beneficiar se aumentarem a frequência da ingestão de líquidos (por exemplo, a cada 10 minutos) e aquelas que suam pouco devem diminuir a frequência (a cada 20 minutos ou mais).

Consuma sódio durante o exercício físico

O melhor momento para iniciar a reposição de sódio perdido no suor é durante o exercício. Essa é uma das razões do porquê uma boa bebida esportiva é melhor que apenas água.

Siga seu próprio plano

Cada pessoa sua de forma diferente, portanto é necessário um plano de hidratação personalizado para atender as suas necessidades individuais.

Beba bastante durante as refeições

Se você não pôde beber o suficiente durante o exercício físico para evitar a perda de peso, certifique-se de beber o suficiente na próxima vez. As refeições são o melhor momento para fazer isso por causa da facilidade e por causa do sódio presente na comida.

O QUE NÃO SE DEVE FAZER

Não conte apenas com a água

A ingestão exclusiva de água impede que você faça a reposição de eletrólitos perdidos no suor e que consuma carboidratos que proporcionam um melhor desempenho, permitindo que você treine melhor e por mais tempo. A ingestão excessiva de água pode causar sérios distúrbios eletrolíticos.

Não beba líquidos em excesso

A água é definitivamente uma coisa boa, mas o excesso não significa que isso é bom. A ingestão de grandes quantidades de fluidos não é apenas desnecessária, como também pode representar um perigo. Estômago distendido, dedos e tornozelos inchados, uma forte cefaléia e confusão mental são sinais de alerta de hiponatremia.

Não ganhe peso durante o exercício físico

Um claro sinal de que bebeu demais é o ganho de peso durante o exercício físico. Se você pesou mais depois do exercício que antes desse, significa que bebeu mais do que precisava. Certifique-se de diminuir a ingestão na próxima vez para que você não ganhe peso.

Não restrinja o sal na sua dieta

A presença abundante de sal (cloreto de sódio) na dieta é essencial para repor o sal perdido no suor. Como os atletas suam muito, necessitam de mais sal que as outras pessoas.

Não use a desidratação para perder peso

A restrição da ingestão de fluidos durante o exercício físico compromete o desempenho e aumenta o risco de problemas relacionados ao calor. A desidratação deve ser mantida mínima através do uso de um plano sensato de reposição de fluido.

Não retarde a ingestão de líquidos durante o exercício físico

Siga um programa de ingestão de líquidos para evitar a desidratação no início do exercício. Uma vez desidratado, é praticamente impossível atingir as necessidades de seu corpo porque, na verdade, a desidratação retarda a velocidade com que os fluidos saem do estômago.